ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении секретного кода для идентификации гражданина

1. ФИО  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
2. Дата рождения  
(число, месяц, год) 
3. Документ, удостоверяющий личность  _________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

			-				-				-			
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 

5. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

6. Документ, удостоверяющего личность представителя
____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

7. Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
__________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, срок действия полномочий)
8. Телефонные номера, с которых предполагается осуществлять звонки для получения персонифицированной информации1

	-				-								

	-				-								

	-				-								

9. Я согласен (-а) на использование приведенного ниже секретного кода и (или) ответа на секретный вопрос для идентификации при предоставлении мне персонифицированной информации о правах, возникающих в связи с событием, наступление которого предоставляет возможность получения мер социальной защиты (поддержки), социальных услуг, предоставляемых в рамках социального обслуживания и государственной социальной помощи, иных социальных гарантий и выплат, а также об условиях их назначения и предоставления посредством единого телефонного номера:

☐ Вариант 1: секретный код 
 ____________________________________________________________________________________ (указать код, состоящий из букв русского алфавита и (или) цифр, не менее 3 и не более 10 символов ) 
________________________________________________________
1 Необходимо указать от 1 до 3 мобильных номеров.

☐ Вариант 2: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта): 

☐   девичья фамилия матери		
		
☐    кличка домашнего питомца		
		
☐   иное______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________  
 (указать ответ на секретный вопрос, не более 20 символов)

10. Я предупрежден(-а) о том, что при обращении на единый телефонный номер в случае несовпадения телефонного номера с телефонными номерами, указанными в заявлении, помимо секретного кода мне необходимо назвать данные документа, удостоверяющего личность, и страховой номер индивидуального лицевого счета.

_______________________		_____________________		________________________
Дата заполнения заявления 		Подпись гражданина 		Расшифровка подписи
(его представителя)